Thẻ bảo hiểm y tế: 9 quy định cần biết khi sử dụng

1/ Thẻ bảo hiểm y tế là gì?

Điều 16 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về thẻ BHYT như sau:

1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.

Trong đó, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Như vậy, người tham gia sẽ được cấp thẻ BHYT để làm căn cứ hưởng các quyền lợi về bảo BHYT theo đối tượng mà mình tham gia.

2/ Ai bắt buộc phải mua thẻ bảo hiểm y tế?

Căn cứ Nghị định 146/2018/NĐ-CP, có 06 nhóm đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT, bao gồm:

Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.

Nhóm 2:. Nhóm do cơ quan BHXH đóng.

Nhóm 3: Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.

Nhóm 4: Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng

Nhóm 6: Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình.

3/ Mỗi người được cấp mấy thẻ BHYT?

Khoản 2 Điều 16 Luật BHYT năm 2008 nêu rõ:

2. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.

Theo đó, mỗi người tham gia chỉ được cấp 01 thẻ BHYT duy nhất. Tuy nhiên, thực tế vẫn xảy ra trường hợp một người có đến hai thẻ BHYT.

Nguyên nhân của tình trạng này là bởi một người có thể thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT bắt buộc nên dễ dẫn đến trường hợp đã tham gia theo đối tượng này lại đóng thêm theo nhóm đối tượng khác.

Ví dụ, người dân đã tham gia BHYT theo đối tượng hộ gia đình, hoặc các đối tượng chế độ khác nhưng sau đó đi làm, họ bắt buộc phải đóng BHYT tại doanh nghiệp nên xảy ra trường hợp sở hữu đến 02 thẻ BHYT cùng lúc.

4/ Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT là bao lâu?

Hiện nay, thẻ BHYT được cấp cho người dân không còn ghi thời hạn sử dụng mà chỉ thể hiện thời điểm bắt đầu có giá trị sử dụng của thẻ. Tuy nhiên, căn cứ vào quy định tại Điều 13 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và khoản 73 Điều 1 Quyết định 505/QĐ-BHXH, thời hạn của thẻ BHYT được xác định như sau:

- Đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng: Thẻ BHYT có giá trị kể từ ngày đóng BHYT đến hết tháng mà đơn vị sử dụng lao động báo giảm lao động.

- Người hưởng trợ cấp thất nghiệp: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ tháng đầu tiên hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định của cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền đến khi không còn là đối tượng được hưởng trợ cấp thất nghiệp.

- Trẻ em dưới 06 tuổi:

+ Trường hợp sinh trước ngày 30/9: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm trẻ đủ 72 tháng tuổi;

+ Trường hợp sinh sau ngày 30/9: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày cuối của tháng trẻ đủ 72 tháng tuổi.

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được hưởng trợ cấp xã hội tại quyết định của UBND cấp huyện đến khi không còn thuộc đó.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người thuộc hộ gia đình cận nghèo mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đến ngày không còn thuộc đối tượng đó.

- Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại Quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đến ngày không còn trong danh sách theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền.

- Người hiến bộ phận cơ thể: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

- Học sinh, sinh viên:

Học sinh của cơ sở giáo dục phổ thông: Thẻ BHYT được cấp hằng năm:

+ Học sinh lớp 1: Giá trị sử dụng bắt đầu từ ngày 01/10 năm đầu tiên của cấp tiểu học;

+ Học sinh lớp 12: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm đó.

Học sinh, sinh viên của cơ sở giáo dục đại học, cơ sở giáo dục nghề nghiệp:

+ Học sinh, sinh viên năm thứ nhất của khóa học: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày nhập học, trừ trường hợp thẻ của học sinh lớp 12 đang còn giá trị sử dụng;

+ Học sinh, sinh viên năm cuối của khóa học: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày cuối của tháng kết thúc khóa học.

- Đối với các đối tượng khác:

+ Thẻ có giá trị sử dụng từ ngày đóng tiền BHYT.

+ Trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày nộp tiền đóng BHYT.

5/ Thẻ BHYT không có giá trị sử dụng trong trường hợp nào?

Khoản 4 Điều 16 Luật Bảo hiểm y tế hiện hành chỉ rõ 03 trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng như sau:

a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;
b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;
c) Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

Từ căn cứ trên, có thể thấy, nếu người có thẻ BHYT tự ý sửa chữa, tẩy xóa thông tin trên thẻ hoặc không tiếp tục tham gia, không gia hạn thẻ BHYT thì thẻ này sẽ không có giá trị sử dụng.

Kéo theo đó, khi đi KCB, người dân sẽ không được Qũy BHYT thanh toán mà phải tự mình chi trả toàn bộ chi phí. 

6/ Khi nào phải đổi, cấp lại thẻ bảo hiểm y tế?

Điều 18 và Điều 19 Luật BHYT hiện hành đã quy định cụ thể các trường hợp phải đổi, cấp lại thẻ BHYT như sau:

Điều 18. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất.

Điều 19. Đổi thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:

a) Rách, nát hoặc hỏng;

b) Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;

c) Thông tin ghi trong thẻ không đúng.

Theo đó, người dân bị mất thẻ BHYT hoặc bị rách, nát, hỏng, thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu, thông tin trên thẻ không đúng thì phải tiến hành thủ tục cấp lại, đổi thẻ BHYT.

7/ Thủ tục cấp lại, đổi thẻ BHYT

Căn cứ Quyết định 595/QĐ-BHXH được sửa đổi, bổ sung bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH, việc đổi thẻ BHYT được thực hiện như sau:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ.

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

- Người hiến bộ phận cơ thể: Có thêm Giấy ra viện;

- Trường hợp người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: Bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có).

Bước 2: Nộp hồ sơ và đóng tiền.

* Địa điểm nộp hồ sơ: Tùy vào đối tượng mà mình tham gia, người dân nộp hồ sơ tại các địa điểm: UBND cấp xã, cơ quan BHXH tỉnh/huyện, đơn vị sử dụng lao động, nhà trường.

Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường phải hoàn thiện hồ sơ và gửi cho cơ quan BHXH.

* Lệ phí: Không mất phí (căn cứ điểm d Khoản 2 Điều 23 Luật Phí và lệ phí 2015).

Bước 3: Nhận thẻ BHYT.

Người dân nhận thẻ BHYT tại nơi mình đã nộp hồ sơ.

Thời hạn giải quyết khi cấp lại, đổi thẻ BHYT:

+ Không thay đổi thông tin: Trong ngày khi nhận đủ hồ sơ.

+ Thay đổi thông tin: Không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

+ Người tham gia đang điều trị tại các cơ sở KCB: Trong ngày khi nhận đủ hồ sơ.

(Thời hạn này được tính từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định)

8/ Đi KCB có bắt buộc mang thẻ bảo hiểm y tế?

Điều 28 Luật BHYT hiện hành quy định về thủ tục KCB hưởng BHYT như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

Theo đó, với các trường hợp thông thường, người bệnh bắt buộc phải đem theo BHYT khi đi KCB thì mới đảm bảo đúng thủ tục để được Qũy BHYT thanh toán chi phí.

Tuy nhiên, vẫn có các trường hợp không cần đem theo thẻ BHYT cũng được thanh toán chi phí:

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi:

+ Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh;

+ Trường hợp trẻ phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì trưởng cơ sở KCB và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán chi phí BHYT.

- Đối với người đang trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ: Xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

- Trường hợp cấp cứu: Không cần thẻ BHYT tại thời điểm làm thủ tục KCB nhưng phải xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện.

9/ Khám, chữa bệnh có thẻ BHYT được thanh toán thế nào?

Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi năm 2014, người có thẻ BHYT khi đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT sẽ được Qũy BHYT chi trả như sau:

* Khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến:

Khi đi KCB đúng tuyến, người có thẻ BHYT sẽ được chi trả trong phạm vi được hưởng với mức hưởng:

- 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở…

- 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

- 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.

* Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến:

Người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỷ lệ sau:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.

+ Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB. 

Nguồn: Sưu tầm Internet